这是我在2022年的第59篇原创内容。
“肾错构瘤”是非常非常常见的“先天性疾病”，但保险公司却不给理赔…
最近我连续遇到三起肾错构瘤的理赔纠纷，下面和大家详细聊聊这个问题。
2017年9月，杨某投保富德生命人寿的“附加住院费用补偿医疗保险D款”。条款约定“先天性畸形、变形或染色体异常不予赔付”。
合同中“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义为，“被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”
2020年11月，杨某入院治疗，出院诊断为“肾错构瘤”。在住院病历首页中，肾错构瘤的疾病编码记载为“Q85.903”。
Q85在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中属于先天性疾病的范畴，故保险公司以杨某所确诊的疾病为先天性疾病为由拒绝赔付。
而杨某的主治医师出具情况说明，陈述“Q85.903”代表的是疾病编码，并不代表杨某的病为先天性疾病。
杨某因为肾错构瘤住院，而肾错构瘤（Q85.903）确实在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中属于“先天性疾病”。
保险公司的理赔结论完全符合保险条款的规定！
但是根据《保险法》第十七条，
保险合同中的“免责条款”需要保司尽到提示和说明义务后才有效。
法院认为，
①保险公司未对“先天性畸形、变形或染色体异常”作出常人能够理解的说明。
②保险公司未在合同中提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中的先天性疾病目录。
最终，由于保司未尽到提示说明义务，相关的限制条款无效，保险公司被判正常理赔。
但其实这类先天性疾病的理赔纠纷，
并不都是这么幸运理赔的…
“是否履行提示和说明义务”，
这本来就是一个很模棱两可的判断！
保险公司可以说投保人签字和回访了，也可以说保险条款加粗加黑了…最后谁胜谁负，并不定论。
以上内容可作为参考，具体问题需具体分析。
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